ARTÍCULO ORIGINAL / Dres. V. de Mora, A. Arruti, A. Tavitián, J. Sancho, J. Rodríguez, J.Brum, L. Servente.
Elastografía por ultrasonido: rEvisión dE aspEc-
tos técnicos y aplicacionEs clínicas. partE 2.
05
Dres. Vera de Mora1, Agustín Arruti1, Andrea Tavitián1, Javier Sancho1, Javier
Rodríguez1, Javier Brum, PhD2, Liliana Servente1.
Instituciones
participantes:
1. Departamento
Clínico de
Imagenología,
Hospital de Clínicas
“Dr. Manuel
Quintela”, Facultad
de Medicina.
UDELAR.
2. Laboratorio
de Acústica
Ultrasonora,
Instituto de Física,
Facultad de Ciencias.
UDELAR.
RESUMEN
Desde la década de los 90 se han desarrollado un
conjunto de técnicas cuyo objetivo es evaluar la elasti-
cidad de tejidos blandos mediante ultrasonido; en ese
escenario, la elastografía por ultrasonido ha aportado
una nueva perspectiva a la ecografía proporcionando
información para el diagnóstico de diferentes pa-
tologías. El Laboratorio de Acústica Ultrasonora del
Instituto de Física de la Facultad de Ciencias trabaja
desde el año 2000 en elastografía por ultrasonido,
desarrollando numerosos trabajos experimentales,
tesis de maestría y doctorado por lo que cuenta con
una amplia experiencia en el tema. En nuestro medio
se han incorporado en los últimos años ecógrafos
con el módulo de elastografía. Específicamente, en el
Departamento Clínico de Imagenología del Hospital
de Clínicas se adquirieron dos ecógrafos que cuentan
con elastografía en transductor convexo para aplicacio-
nes abdominales. Por otro lado, a través de proyecto
de investigación financiado por ANII se adquirió un
ecógrafo con transductores lineales y elastografía
para aplicaciones en el área musculoesquelética.
En este contexto, se considera importante realizar
una actualización y resumen de las distintas técnicas
elastográficas, ventajas, limitaciones y aplicaciones
clínicas. El objetivo de esta segunda parte de la revisión
es realizar una revisión bibliográfica y presentar las
aplicaciones clínicas de la elastografía en la patología
musculoesquelética, tiroidea y prostática.
PALABRAS CLAVE: Elastografía ultrasonora, ondas de
cizalla, elastografía de transición, lesiones musculares,
ultrasonido.
ABSTRACT
Since the 1990s, a set of techniques have been de-
veloped whose objective is to evaluate the elasticity
of soft tissues using ultrasound. In this scenario, ultra-
sound elastography has brought a new perspective
to ultrasound, providing information for the diagno-
sis of different pathologies. The Ultrasonic Acoustics
Laboratory of the Institute of Physics of the Faculty of
Sciences has been working on ultrasound elastogra-
phy since 2000, developing numerous experimental
works, master’s and doctoral thesis, for which it has
extensive experience in the subject. In our setting,
ultrasound machines with the elastography module
have been incorporated in recent years. Specifically,
in the Clinical Imaging Department of the Hospital
de Clínicas, two ultrasound machines were pur-
chased that have convex transducer elastography for
abdominal applications. On the other hand, through
a research project financed by ANII, an ultrasound
machine with linear transducers and elastography
was acquired for applications in the musculoskeletal
area. In this context, it is considered important to
make an update and summary of the different elas-
tographic techniques, advantages, limitations and
clinical applications. The objective of this second
part of the review is do a bibliographic review and
present the clinical applications of elastography in
musculoskeletal, thyroid and prostate pathologies.
KEYWORDS: Ultrasonic elastography, shear waves,
transient elastography, muscle injuries, ultrasound.
ARFI. Acoustic Radiation Force Impulse
p-SWE. Point Shear Wave Elastography
SE. “Strain elastography” o Elastografía por compresión
SSI. Supersonic Imagine
SWE. “Shear Wave Elastography” o elastografía por ondas de cizalla, ondas de corte
STC. Síndrome de túnel carpiano
ACV. accidente cerebro vascular
EPI. ondas de choque
ROI. Región de interés
RM. Resonancia magnética
RMmp. Resonancia magnética multiparamétrica
C P. cáncer de próstata
PSA. Antígeno prostático específico
PI-RADS. Prostate Imaging Reporting and data System
TIRADS. Thyroid Imaging Reporting and Data System
ENT. Enfermedad nodular tiroidea
PA A F. Punción aspiración aguja fina
GLOSARIO
Rev. Imagenol. 2da Ep. Jul./Dic. 2022 Vol. XXVI (1):
06 05 - 16
INTRODUCCIÓN
La elastografía tiene como objetivo obtener en vivo y de
forma no invasiva, información sobre las propiedades
mecánicas de los tejidos blandos. Desde la década de los
90, se ha venido desarrollando esta técnica en diferentes
países y al respecto se han publicado diversos trabajos. En
Uruguay el desarrollo es incipiente, aunque en los últimos
años se han incorporado ecógrafos con el módulo de
elastografía, particularmente en el Departamento Clínico
de Imagenología del Hospital de Clínicas que cuenta con
dos ecógrafos de elastografía por ondas de cizalla (SWE)
con el transductor convexo para aplicaciones hepáticas.
A su vez en el Laboratorio de Acústica Ultrasonora del
Instituto de Física de Facultad de Ciencias se dispone de un
ecógrafo Supersonic Imagine (SSI) con software 2D-SWE
para transductor lineal. Este equipamiento fue financiado a
través del proyecto del Fondo María Viñas de ANII: “Elas-
tografía para la evaluación clínica de tejidos anisotrópicos
y visco-elásticos” cuyos responsables son los Dres. Brum
y Arruti. El objetivo del proyecto es el modelado físico de
la propagación de ondas de cizalla en tejido anisotrópico
y el desarrollo de un protocolo de estudio para miembros
inferiores el que deberá ser validado en voluntarios sanos
y luego aplicado a deportistas para el estudio de lesiones
musculares. Dicho proyecto se encuentra en fase de eje-
cución con recolección y anális is de datos.
Anteriormente, en una primera revisión, se abordaron
las bases físicas de los diferentes tipos de elastografía y su
aplicación en la patología hepática y mamaria (1). En esta
segunda parte se analiza el estado actual de la elastografía
por ultrasonido en el área musculoesquelética, en glándula
tiroides y próstata.
La elastografía por ultrasonido puede ser por compresión
(“strain”) o por ondas de cizalla (“Shear Wave Elastogra-
phy” o SWE). En elastografía por compresión, se presiona
levemente el tejido con la sonda ultrasónica y se mide a
través del ultrasonido la deformación del tejido resultante.
Esta técnica no es cuantitativa y es muy dependiente de
la presión que ejerce el observador sobre el tejido. Para
superar esta limitación, se ha desarrollado la elastografía
por onda de cizalla (SWE, del inglés “Shear Wave Elas-
tography”) que se basa en generar una onda de cizalla y
medir su velocidad de propagación. A partir de una serie
de hipótesis (un tejido elástico, cuasi-incompresible e
isotrópico), la velocidad de propagación de la onda de
cizalla se relaciona directamente con la rigidez del tejido
dada por su módulo de Young (Y). Cuanto más rápida
es la velocidad de la onda de cizalla, más rígido es el
tejido. La fortaleza de la elastografía por onda de cizalla
radica en la capacidad potencial que tiene para detectar
cambios en las propiedades mecánicas de los tejidos, que
no son visibles en las imágenes estructurales de ecografía
convencional en escala de grises. (2, 3, 4, 5, 6)
La elastografía por ondas de corte (SWE) ha ido creciendo
en su uso, investigación y evaluación en distintos tipos de
tejidos musculoesqueléticos ya que permite valoraciones
cualitativas y medidas cuantitativas de las propiedades
elásticas del tejido. Por los mismos motivos, también se
han realizado evaluaciones de nódulos tiroideos y lesiones
de próstata.
El presente trabajo tiene como objetivo realizar una
revisión bibliográfica, presentando las aplicaciones clíni-
cas de la elastografía en el estudio de patologías a nivel
musculoesquelético, en tiroides y próstata, entre otros.
APLICACIONES A NIVEL MUSCULOESQUELÉ-
TICO
Elastografía y lesiones musculares: Las lesiones musculares
son muy comunes en deportistas, constituyen más del 30
% de las lesiones que sufren los jugadores de fútbol y son
muy frecuentes en deportes tales como rugby, básquetbol
o en atletas de pista.(7, 11)
En el fútbol (el deporte más popular en Uruguay) más del
90% de las lesiones afectan a los cuatro grupos musculares
principales de las extremidades inferiores (isquiotibiales,
aductores, cuádriceps y músculos de la pantorrilla).(11)
Las lesiones musculares se clasifican en intrínsecas o indi-
rectas (trastorno muscular funcional y lesión muscular) y
extrínsecas o directas (contusión laceración). En la Tabla
1 se muestra esta clasificación.(9)
Tabla 1 -
Trastorno
muscular
funcional.
Intrínsecas o
Indirectas.
Clasificación de lesión muscular, Consenso de Munich
Tipo 1:
Trastorno
relacionado
con esfuerzo
excesivo.
Tipo 1A: Induci-
do por fatiga.
Tipo 1B: DOMS
Delayed Onset
Muscle Soreness
(Dolor muscular
de comienzo
tardío).
Tipo 2:
Trastorno
neuromus-
cular.
Tipo 2A: Rela-
cionado con la
médula espinal.
Tipo 2B: Rela-
cionado con el
músculo.
Lesión
muscular
estructural.
Tipo 3:
Rotura
muscular
parcial.
Tipo 3A: Des-
garro parcial
menor.
Tipo 3B: Des-
garro parcial
moderado.
Tipo 4:
Rotura total
o subtotal.
Rotura total
o subtotal
(>50%).
Avulsión tendi-
nosa.
Contusión.
Extrínsecas o
Directas.
Laceración.
Clasificación de lesiones musculares agudas
ELASTOGRAFÍA POR ULTRASONIDO: REVISIÓN DE AS-
PECTOS TÉCNICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS. PARTE 2.
07
El desgarro se produce por una fuerte tensión, ocurre ma-
yormente en músculos biarticulares de acción excéntrica,
con alta proporción de fibras tipo II, en zonas de transición
anatómica o funcional, que corresponde a la inserción
de los fascículos en fascias, aponeurosis o tendones, ya
sean centrales o distales. Estos sitios generan la mayor
concentración de fuerzas intrínsecas y son los puntos de
mayor debilidad biomecánica. (7) (8)
En la actualidad la ecografía es el método de elección en
la evaluación evolutiva de las lesiones musculares.(10, 11)
En la Tabla 2 se muestra cómo se pueden clasificar dichas
lesiones desde el punto de vista imagenológico.
Contractura
y/o DOMS.
Nomenclatura
Tabla 2 - Clasificación de las lesiones musculares según crite-
rios por imagen.
Estadios Ecografía mus-
culoesquelética Resonancia
Magnética
Signos incons-
tantes. Edema
entre fibras y
miofascial y
aumento de
vascularización
local.
Edema intersti-
cial e intramus-
cular. Aumento
de la señal en
T2 y secuencias
de supresión de
grasa.
Grado 0
Microrrotura
fibrilar y/o
elongación
muscular.
Mínima
solución de
discontinuidad,
edema entre
fibras y líquido
interfascial (sig-
no indirecto).
Aumento
de la señal
intersticial y
ligeramente
intermuscular.
Grado I
Rotura
fibrilar. Claro defecto
muscular, líqui-
do interfascial y
hematoma.
Mucha señal
intersticial, de-
fecto muscular
focal, aumento
de señal alrede-
dor del tendón.
Grado II
Rotura
muscular. Disrupción
completa
muscular y/o
tendón, con
retracción de
la porción
desinsertada
del músculo
(muñón evi-
dente)
Disrupción
completa
muscular y/o
tendón, con
retracción.
Grado III
La elastografía por ultrasonido permite el estudio del
sistema músculo tendinoso lo que resulta una revolución
debido a que no sólo se puede obtener una evaluación
morfológica sino también funcional. Cada vez más, hay
evidencia de que esta técnica puede ser una herramien-
ta útil para detectar cambios sutiles en el músculo. La
posibilidad de evaluar las propiedades mecánicas de los
tendones o nervios que se producen al principio del curso
de una lesión, especialmente en el monitoreo post-trau-
mático y en el control de alteraciones de la reparación,
podría ayudar a decidir el tiempo de inactividad con
mayor exactitud, además de colaborar en la evaluación
del riesgo de recaída al habilitar un análisis de las fibras
musculares afectadas por el proceso reparativo. Esto es
particularmente importante ya que la detección temprana
podría mejorar el entrenamiento deportivo y las estrategias
de rehabilitación; por ejemplo, detectar fases iniciales de
fibrosis o estadios iniciales de calcificación.(12)(13)
Algunos estudios muestran un aumento de la rigidez mus-
cular, aún en ausencia de dolor y edema, una hora después
de un ejercicio, lo que estaría indicando una lesión o daño
muscular. Esto sugiere que la evaluación temprana de la
rigidez muscular después de un ejercicio intenso podría
ayudar a estimar la cantidad de daño muscular. Además,
la capacidad de cuantificar con precisión el aumento de
la rigidez pasiva asociada con la lesión muscular y de ais-
lar el músculo dañado de sus sinergistas, podría orientar
las intervenciones en la región muscular más afectada.
Diversas intervenciones como masajes, vendaje, punción
seca y estiramiento tienen como objetivo alterar la rigidez
muscular.(14)(15)
En la Tabla 3 (página siguiente) se realiza un resumen de
algunos trabajos que muestran el aporte de la elastografía
SWE en músculo esquelético con diferentes métodos de
elastografía, diferentes grupos musculares y el número
de pacientes.
Otros autores también han publicado trabajos en la misma
línea. Le Sant Guillermo et al en 2017 trabajaron en el
mapeo de los músculos inferiores de la pierna durante la
dorsiflexión pasiva realizada con la rodilla completamente
extendida, midieron aleatoriamente el módulo de ciza-
llamiento de los flexores plantares: gastrocnemio medial
y lateral y sóleo, entre otros. En este estudio se observó
que el músculo gastrocnemio medial exhibió el mayor
aumento de rigidez durante la dorsiflexión del tobillo con
la rodilla extendida; el sóleo mostró el mayor aumento de
rigidez con la rodilla flexionada.(23)
Vaz João et al en 2021, investigaron acerca de la rigidez
que se presenta en la cabeza del bíceps femoral que difiere
entre sus partes proximal y distal durante la flexión isomé-
trica de la rodilla a diferentes intensidades de contracción,
con flexión de 15 y 45º tratando de cuantificar de esa
manera la evolución de la rigidez muscular mediante SWE.
En este trabajo se evaluó la rigidez activa de la cabeza
larga del bíceps femoral encontrándose mayor rigidez en
la región distal, lo que indicaría una de las razones por la
que se producen lesiones más frecuentemente en dicha
región.(24)
Otros trabajos con SWE fueron realizados por: Marusič et
al en 2021, (evaluación de isquiotibiales con descripción
funcional y arquitectónica)(25); Crawford et al, 2020/21, (se
pudo detectar diferencias regionales de la estructura del
tejido sano dentro de los isquiotibiales).(26)(27)(28)
Otros estudios retrospectivos señalan que atletas con an-
tecedentes de lesiones de distensión de los isquiotibiales
tienen un bíceps femoral más corto en la extremidad
con antecedentes de lesión que del lado contralateral no
lesionado.(20)
ARTÍCULO ORIGINAL / Dres. V. de Mora, A. Arruti, A. Tavitián, J. Sancho, J. Rodríguez, J.Brum, PhD2, L. Servente.
Rev. Imagenol. 2da Ep. Jul./Dic. 2022 Vol. XXVI (1):
08 05 - 16
DeWall, Ryan
J; Slane,
Laura C; Lee,
kenneth S;
Thelen, Darryl
G (2014).
Autores
Tabla 3 - Trabajos de SWE en Músculo esquelético
10 adultos
(edad: 26,7
± 4,1 años, 5
masculinos / 5
femeninos).
Muestra
Parte distal
del tendón de
Aquiles.
Músculos
Supersonic
Imagine;
Aixplorer
versión 5.
Tipo de SWE
La posición del trans-
ductor y del tobillo
deben tenerse en
cuenta en el momento
de interpretar adecua-
damente las medicio-
nes de velocidad de
onda de corte. (16)
Conclusiones
Miyamoto,
Naokazu; Hi-
rata, Kosuke
(2021).
16 hombres
(Altura 173 ±
5 cm, Peso 68
± 6 kg, edad:
23 ± 3 años).
Cabeza larga
del bíceps
femoral.
Supersonic
Imagine,
Aixplorer Ver.
12, sonda de
matriz lineal
de 2–10 MHz.
Se propusieron
identificar la rigidez
muscular activa y la
tensión de la aponeu-
rosis proximal durante
las contracciones.
Uno de los resultados
obtenidos fue que la
velocidad de la onda
de cizalla fue signi-
ficativamente mayor
en el sitio distal que
en los sitios proximal
y central del bíceps
femoral al 20 % de la
velocidad isométrica
de contracción máxi-
ma (MVC). (17)
Kositski,
Adam; Saxby,
David J;
Lesch, Kim J;
Barrett, Rod
S; Kroger,
Heikki;
Lahtinen, Olli;
Diamante,
Laura; Kor-
honen, Rami
K; Stenroth,
Lauri (2022).
14 adultos
edad: 28,3
± 4,4 años,
altura: 176,1
± 5,4 cm,
Peso: 72,0 ±
11,4 kg).
Semitendi-
noso. Electromio-
grama de
superficie
(ME6000
Bittium, Fin-
landia), con
electrodos
bipolares Ag/
AgCl (Ambu
Blue Sensor
N-00-S, Ambu
A/S, Ballerup,
Dinamarca);
Supersonic
Imagine.
Las propiedades
mecánicas pasivas del
músculo semiten-
dinoso en su sector
proximal y distal no
difieren entre ellas y
se pueden usar para
mejorar las estimacio-
nes de fuerza en dicho
músculo. (18)
Evangelidis,
Pavlos; Xiyao,
Shan; Otsuka,
Shun; Yang,
Chi; Yama-
gishi, Takaki
; Kawakami,
Yasuo (2021).
10 varones
jóvenes, edad
22,1±4,1
años; altura
173,7±5,9
cm; Peso
68,6±12,4 kg.
Semitendi-
noso.
Semimembra-
noso.
SuperSonic
Imagine,
Aixplorer,
transductor
lineal (SL15-4,
4–15 Hz).
La velocidad de onda
de corte aumenta
linealmente con
la intensidad de la
contracción en todos
los isquiotibiales
biarticulares, pero a
un ritmo diferente
entre los músculos y
los tipos de contrac-
ción, lo que refleja la
anatomía diversa de
los isquiotibiales. (19)
Por su parte, Galimov et al en 2020, compararon la rigidez
muscular pasiva de los isquiotibiales, medida con el SWE,
entre jugadores de fútbol masculinos y femeninos sanos. Se
encontró que los futbolistas masculinos presentaron más
fuerza, mientras que las jugadoras femeninas mostraron
mayor flexibilidad.(29)
09
A continuación, se muestran algunas imágenes obtenidas
con elastografía de onda de cizalla (Fig 1 y 2):
Figura 1. Imagen en modo B y SWE en equipo Supersonic Imagine, Aixplorer.
Transductor lineal de 2 a 10 MHZ, escala 180 kPa, ROI 10 mm, profundidad de 3,0 cm. Izquierda:
Corte transversal a nivel de músculo bíceps femoral, tercio medio, sector profundo. Derecha: tercio
medio longitudinal profundo. Esta medida forma parte del protocolo de adquisición de medidas
en voluntarios sanos del proyecto de investigación en curso (“Elastografía para la evaluación clínica
de tejidos anisotrópicos y viscoelásticos”).
Figura 2. Ejemplo de lesión muscular. Ecografía modo B y 2D, SWE equipo Aixplorer del LAU.
Corte a nivel del músculo recto anterior derecho, tercio superior transversal medial. A la izquierda
se identifica en modo B, aumento de la ecogenicidad en forma difusa que corresponde a edema
intramuscular, tendón central aumentado de espesor; asocia zona hipoecogénica en relación a
desgarro muscular grado 2 de 14 días de evolución en deportista. Con SWE se observan valores
de baja rigidez en el área afectada en color azul del elastograma. A la derecha: modo B, recto
anterior contralateral no lesionado con ecogenicidad habitual e integridad de sus miofibrillas y del
tendón central. Con SWE, tendón central presenta mayor rigidez (en color rojo) en comparación
con el sector lesionado.
En las imágenes obtenidas por elastografía se puede ob-
servar la evolución del tejido reparativo que muestra una
lesión muscular. Una zona de fibrosis puede ser detectada
a las dos semanas de la lesión como una zona de menor
rigidez (“cicatriz blanda”), antes de que se produzca la cal-
cificación como complicación, que puede estar presente
en desgarro grado II o grado III, más frecuentemente en
traumatismos sufridos por laceraciones del músculo. La
detección de procesos de fibrosis detectados inicialmente
por elastografía cobra gran importancia para evitar la evo-
lución a la calcificación y permite cambiar la modalidad
terapéutica, pudiendo utilizarse ondas de choque para
disolver la misma. Este diagnóstico prematuro acorta
significativamente los plazos de recuperación y puede
evitar lesiones recidivantes por la presencia de fibrosis y
falta de distensibilidad muscular que termina casi siempre
en nueva rotura fibrilar.(21)(22)
Tendones
En los últimos años también se viene utilizando la elas-
tografía por ondas de cizalla para estudios en tendones,
principalmente en tendón de Aquiles. Domenichini et al,
2017, realizó SWE en pacientes con espondiloartritis a
nivel del tercio distal del tendón de Aquiles mostrando una
pérdida de rigidez en comparación con los tendones de
personas sanas mientras que el estado de ablandamiento
ELASTOGRAFÍA POR ULTRASONIDO: REVISIÓN DE AS-
PECTOS TÉCNICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS. PARTE 2.
ARTÍCULO ORIGINAL / Dres. V. de Mora, A. Arruti, A. Tavitián, J. Sancho, J. Rodríguez, J.Brum, PhD2, L. Servente.
Rev. Imagenol. 2da Ep. Jul./Dic. 2022 Vol. XXVI (1):
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se asoció al dolor.(30)
Otros estudios de modelación en tendón señalaron que
la dispersión de la velocidad de la onda de corte no está
influenciada por la viscosidad en sentido paralelo a las
fibras, en cambio lo está en sentido perpendicular.(31)
Estos datos son de importancia y hoy en día los modelos
pasan a estudios “in vivo”(32). Corrigan et al, 2019, tam-
bién estudiaron las propiedades mecánicas del tendón
de Aquiles sano mediante elastografía de onda de corte
concluyendo que existen relaciones lineales entre las pro-
piedades mecánicas de tracción además de la verificación
de la confiabilidad y validez intraevaluador.(34, 35)
Aubry et al, 2013, comprueban que SWE permite evaluar
cuantitativamente las propiedades elásticas del tendón de
Aquiles y confirma la anisotropía elastográfica tendinosa y
el aumento de la rigidez del tendón estirado.(36)
Liu et al, 2020, señala en un estudio de la flexión dorsal
del tobillo que el aumento de la rigidez observado en el
músculo-tendón-fascia es esperado y podría explicarse
por el efecto de estiramiento, mientras que la rigidez
relativamente más alta del tendón de Aquiles puede ex-
plicarse por la fascia o las poleas. Son aproximaciones que
explican la relación músculo tendinoso y permitiría el uso
clínico para seguimiento de la evolución de la patología
y rehabilitación. (37)
La SWE es una técnica de imagen con validez para el diag-
nóstico de la epicondilitis lateral y la monitorización del
efecto del tratamiento, pacientes con epicondilitis lateral
tenían velocidad de ondas de corte significativamente
más bajas en los lados de la lesión en comparación con
los codos sanos (38).
Aplicación en Nervios
Se ha descrito la utilidad de SWE para detectar patologías
en etapas tempranas en función de los cambios en la
rigidez del nervio afectado: por ejemplo, en neuropatía
diabética, síndrome de túnel carpiano, neuropatías por
atrapamiento, neuropatías periféricas en esclerosis sisté-
mica, neuropatía óptica en enfermedad de Behçet, neu-
ropatía óptica en esclerosis múltiple, entre otros (39). Lin
et al, 2016, señalan que los nervios medianos a nivel de
la muñeca, en pacientes con síndrome de túnel carpiano
(STC) fueron consistentemente más rígidos que los de
los controles sanos (40). Joo et al, 2021, concluyen que el
estudio de elastografía por ondas de corte SWE tiene un
buen valor diagnóstico en STC (41). Andrade et al, 2021,
indican que se puede tomar la velocidad de la onda de
corte como una medida indirecta de la rigidez, medida
que aumenta en la patología neuropática periférica inde-
pendiente de su etiología; apuntan la importancia tanto en
la posición del miembro evaluado como la ubicación del
transductor para las evaluaciones biomecánicas, además
de las consideraciones clínicas de la rigidez de los nervios
periféricos.(42)
Accidente cerebro vascular
Las mediciones a considerar para esta patología son acer-
ca de las contracturas musculares como complicaciones
comúnmente encontradas en un accidente cerebrovascu-
lar(43,44,45). Le sant et al, 2019 describen que los músculos
gastrocnemio y sóleo son los principales responsables del
aumento de la rigidez observado en los músculos flexores
plantares de los supervivientes de un ACV, el mayor nivel
de rigidez muscular puede explicarse por una disminución
en la longitud del músculo.(23)
Envejecimiento de los tejidos
Chernak Slane, 2017, sugieren que el envejecimiento
altera las variaciones espaciales en la elasticidad del ten-
dón de Aquiles, alterando de esta manera las unidades
tendinomusculares del tríceps sural, favoreciendo poten-
ciales lesiones.(46)
Rigidez muscular en la enfermedad de Parkinson
Yin Lu et al, 2021, en su investigación prospectiva, valo-
raron la viabilidad de la elastografía de ondas de corte
para evaluar la rigidez del músculo gastrocnemio medial
durante el estiramiento pasivo en pacientes con enferme-
dad de Parkinson.(47)
Limitaciones en tejido músculo-esquelético
Existen limitantes para la medida de la elasticidad por
SWE, y algunos de estos obstáculos se relacionan con la
dificultad para obtener mediciones confiables de veloci-
dad de la onda de cizalla.
· La heterogeneidad del tejido musculoesquelético con
la diferente disposición de las fibras musculares y la
vasculatura intramuscular afecta las mediciones de SWE,
con valores más altos alrededor de los vasos y con más
variación en los mapas de color cuando los vasos están
incluidos en el campo de visión.(48)
· La actividad del tejido subyacente del músculo o tendón
también puede afectar las mediciones de SWE; la rigidez
de los músculos aumenta durante la contracción, pro-
bablemente debido a una mayor formación de puentes
cruzados,así como el edema o la inflamación en el mismo
tejido subyacente.
· Algunos estudios con fantomas han indicado que la
profundidad de la región de interés (ROI), provoca al-
teraciones en el color de los mapas de elastografía de
ondas de corte.
· Otra variable a tener en cuenta es el posicionamiento
del transductor. Las ondas de corte se propagan más
fácilmente a lo largo de las fibras musculares cuando el
transductor está orientado longitudinalmente, en lugar de
perpendicular o en un ángulo oblicuo de 45° al tendón.
·La compresión tisular aumenta las mediciones de SWE
en todos los tejidos, pero el efecto es particularmente im-
portante en los tejidos blandos, donde un aumento de la
compresión de solamente un 10% duplica las mediciones.
Para estandarizar las mediciones y evitar esta variabilidad
11
Anbarasan
et al., 2021,
Reino Unido
(2).
Autor, año
país.
Tabla 4 - Principales características de los metaanálisis acerca de SWE
y lesiones sólidas prostáticas publicados en los últimos 5 años.
Medline, Em-
base, Cochra-
ne Library,
ClinicalTrials.
gov y Cinhal.
Fuentes de
información
16 estudios que
incluyeron 2277
pacientes que
evaluaran SWE
para la detección
de CP utilizando
la histopatología
como estándar
de referencia.
Método
La S y E
fueron de
95 %.
Resultados
SWE es una modali-
dad de imagen atrac-
tiva para la detección
de CP.
Conclusiones
Ye Yang et al
2019, China
(14).
PubMed, Em-
base y Web of
Science.
9 estudios con
respecto a la
precisión diag-
nóstica de SWE
para detectar CP
en comparación
con un estándar
de referencia de
histopatología.
La S y E
fueron de
95 %.
SWE es una técnica
útil para diferenciar
CP y tejido benigno
con un alto grado de
precisión diagnóstica.
Sang et al,
2017, China
(15).
PubMed,
Embase,
Cochrane
Library, Web
of Science
y CNKI (In-
fraestructura
Nacional de
Conocimiento
de China).
9 estudios que
evaluaron la
precisión diag-
nóstica de SWE
para detectar CP
en comparación
con la histopato-
logía.
La S y E
95 %. SWE exhibió una
alta precisión para
la detección de CP
además de que puede
reducir la cantidad de
biopsias.
inducida en la medición, se debe usar una presión de
transductor constante o un transductor montado .
· Las alteraciones en la posición de la articulación (posición
del paciente), dan como resultado cambios en el estado del
tejido, por lo que podrían afectar las mediciones; algunos
estudios muestran que las posiciones de las articulaciones
que producen cambios rápidos de tensión no son posicio-
nes ideales para las imágenes de SWE.
· Pequeños movimientos debidos al movimiento de la
sonda en relación con el sujeto (inducido por el opera-
dor) o al movimiento del tejido en relación con la sonda
(inducido por el sujeto) podría repercutir en los resultados
cuantitativos obtenidos durante las imágenes SWE.
· El sistema musculoesquelético, con sus tejidos viscoelás-
ticos, heterogéneos y anisotrópicos, también presenta
retos inherentes al cálculo de la elasticidad de los tejidos
utilizando el módulo de Young, consecuentemente, las
mediciones de SWE en el sistema musculoesquelético
deben presentarse en términos de velocidad de la onda de
cizallamiento (SWS, m / s) y no de elasticidad tisular (kPa).
· Por último, se debe recordar que el sistema musculoes-
quelético incluye músculos, así como complejas interfases
músculo-tendon-éntesis-hueso que dificultan la implemen-
tación de la técnica de SWE.(49)
APLICACIONES EN PRÓSTATA
El cáncer de próstata (CP) es el tumor maligno de
mayor incidencia en hombres en el mundo occi-
dental y la segunda causa de muerte por cáncer
en hombres, después del cáncer de pulmón (53).
En Uruguay se registró un promedio anual de
1.456 casos de CP y 573 fallecimientos por esta
causa, con una mediana de edad de 70 años
(datos para el período de 2014-2018, Registro
Nacional de Cáncer).
El diagnóstico de CP generalmente se basa en la
detección del antígeno prostático específico (PSA)
en sangre, el tacto rectal, la resonancia magnética
multiparamétrica (RMmp) de próstata y la biopsia
transrectal guiada por ecografía . Sin embargo, el
PSA presenta poca especificidad lo que conduce
a la realización de biopsias sistemáticas, lo que
da como resultado un sobrediagnóstico del CP
no significativo clínicamente (de bajo grado) y al
subdiagnóstico del CP clínicamente significativo
(de alto grado). Para abordar estas limitaciones,
la Asociación Europea de Urología recomienda el
uso de la RMmp como estudio de primera línea
para diagnóstico y estadificación del CP así como
para guía de biopsias en sospecha clínica de CP
localizado, utilizando el sistema PI-RADS (Prostate
Imaging Reporting and data System) versión 2.1
vigente desde el año 2019. A pesar de esto, la RMmp ha
demostrado algunas limitaciones como la variabilidad
interobservador, la falta de reproducibilidad en los pro-
cedimientos de biopsia dirigidos por RM, mayor costo y
consumo de más tiempo de exploración. Por lo tanto, la
biopsia guiada por ecografía transrectal continúa jugando
un papel importante en el diagnóstico del CP.(54,55,56)
Desafortunadamente, existe un riesgo sustancial de
complicaciones relacionadas con la biopsia, y existe
una fracción considerable de neoplasias malignas que
se diagnostican por medio de la rebiopsia. Por tanto es
importante desarrollar técnicas de estudio por imagen
no invasivas para evaluar las lesiones prostáticas a fin de
ayudar y evitar biopsias innecesarias. Varios metaanálisis
han demostrado la eficacia de la elastografía por ondas de
corte (SWE) para proporcionar información adicional útil
al estudio convencional para la detección del CP demos-
trando una sensibilidad y especificidad del 95% (ver Tabla
4). Un metaanálisis que estudia el rendimiento de la SWE
en la detección de CP demostró resultados comparables
a los observados en la RMmp con una sensibilidad de
83% y especificidad de 85%. Incluso se ha demostrado
recientemente el uso de la SWE de próstata 3D fusionada
con la RMmp para aumentar el rendimiento diagnóstico
de la biopsia al combinar el valor de corte de módulo
Young con la puntuación PIRADS.(54,55,57,58,59)
En la Tabla 4 se resumen los principales estudios en SWE
de próstata.
ELASTOGRAFÍA POR ULTRASONIDO: REVISIÓN DE AS-
PECTOS TÉCNICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS. PARTE 2.
ARTÍCULO ORIGINAL / Dres. V. de Mora, A. Arruti, A. Tavitián, J. Sancho, J. Rodríguez, J.Brum, PhD2, L. Servente.
Rev. Imagenol. 2da Ep. Jul./Dic. 2022 Vol. XXVI (1):
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La elastografía por ultrasonido de próstata se realiza con un
transductor intrarrectal. Los parámetros técnicos incluyen
la maximización de la penetración y la configuración de
una escala adecuada. El ROI sólo puede cubrir la mitad de
la glándula en un plano transversal, por lo que cada lado
de la próstata se estudia por separado desde la base hasta
el vértice. Para cada plano, el transductor se mantiene en
una posición mantenida por unos 2 a 4 segundos hasta la
estabilización de las señales. Luego se calculan los valores
de elasticidad (media, desviación estándar, mínimo y
máximo) para cada ROI.(60)
Se han identificado dos aplicaciones principales de la SWE
en el estudio de la próstata: en primer lugar, la caracteri-
zación de lesiones sólidas; y en segundo lugar, como guía
en la biopsia.(55,56,57, 61)
En pacientes jóvenes sin enfermedad prostática, toda
la glándula prostática presenta un aspecto blando con
valores de elasticidad de hasta 30 kPa, conforme avanza
la hipertrofia prostática benigna la zona de transición se
vuelve más rígida, con valores de elasticidad mayores a
30 kPa. La zona central y periférica permanecen blandas a
pesar del desarrollo de hiperplasia prostática benigna con
valores de elasticidad que van desde 15 a 25 kPa. Si bien
los valores de corte varían según los autores, un estudio
reciente realizado por Ji et al. propone utilizar 62 kPa
como umbral óptimo para la caracterización de lesiones
sugestivas de malignidad con una sensibilidad de 81% y
especificidad de 75%. Además demostraron una correla-
ción positiva entre el módulo de Young y la agresividad del
CP, el cual puede tener un valor pronóstico. (53,56,57,62,63,64)
En la Fig. 3 se muestra un ejemplo de elastografía en un
nódulo prostático.
El ultrasonido multiparamétrico de próstata consiste en
la fusión de 4 métodos diferentes. El estudio comienza
con cortes transversales y sagitales en modo B y Doppler
color, luego se adquieren ROI adicionales utilizando SWE
y con medio de contraste dinámico. Por último se crea
un mapa de todos los ROI y se utiliza para la biopsia de
próstata ecoguiada. Recientemente Zhang et al. estudiaron
el rendimiento combinado del ultrasonido multiparamé-
trico de próstata con la RMmp en el diagnóstico del CP y
demostraron que el ultrasonido multiparamétrico presentó
mayor sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión
que la RMmp.(62)
Limitaciones en próstata: La principal limitación del uso
de SWE es que no todas las lesiones rígidas son CP y no
todos los CP son rígidos. Las entidades benignas como
prostatitis, fibrosis, atrofia, adenomiomatosis e hipertrofia
prostática benigna pueden estar asociadas con una mayor
rigidez del tejido y por lo tanto, pueden ser difíciles de
distinguir del CP. Además, algunos cánceres con score de
Gleason bajo pueden tener una representación escasa que
consta de una mezcla de tejido normal y tejido tumoral
y por lo tanto ser blandos.(57, 65)
Cuando se valoran próstatas aumentadas de tamaño, en
primer lugar pueden sobresalir hacia la pared rectal pro-
vocando compresión del tejido y artefactos; y en segundo
lugar puede haber limitaciones debido a la profundidad
de penetración del tejido con SWE (3-4 cm) por lo que
las lesiones de localización más anterior son más difíciles
de evaluar. No obstante, la mayoría de las lesiones de los
CP se localizan en la zona periférica, a la que se puede
acceder en la gran mayoría de los casos. Por último, las
próstatas de gran tamaño tienden a presentar calcificacio-
nes lo que pueden¡ limitar el rendimiento del SWE (65).
Los valores de elasticidad con SWE en próstata han mos-
trado ser más elevados en las imágenes sagitales que en
las axiales, por tanto se recomienda usar el plano axial
para obtener los valores más representativos del módulo
de Young.(65)
La SWE no está exenta de artefactos los cuales conviene
conocer en detalle. El mapa de color refleja la propaga-
ción de la onda transversal, que puede verse afectada por
diferentes factores: penetración del haz, uniformidad del
tejido y grado de compresión. Estos son los principales ar-
tefactos a considerar: 1) Artefacto por quistes, las lesiones
quísticas se muestran en el mapa de color como un tejido
sin rigidez. 2) Mismatch código de color, puede ocurrir
una discrepancia en la asignación del código de color en
áreas de tejido muy rígido como el cáncer o conos de som-
bra marcados detrás de calcificaciones. 3) Artefacto por
agujeros negros, corresponden a lesiones hipoecogénicas
pequeñas sin color que pueden verse en CP pequeños.
4) Artefacto de precompresión, la compresión previa del
tejido prostático puede afectar el mapa de color por tanto
es fundamental evitar cualquier presión ejercida por el
transductor sobre la glándula prostática.(66)
3a 3b
Figura 3
Ejemplo de
elastografía
en un nódulo
prostático.
13
APLICACIONES A NIVEL TIROIDEO
El bocio y la enfermedad nodular tiroidea (ENT) son muy
frecuentes en la población general, y en la mayoría de los
casos son patologías benignas(67). En estudios necrópsicos,
la prevalencia de nódulos tiroideos oscila entre el 8 y 65%,
detectándose nódulos en el 50% de los sujetos mayores de
60 años(68). Las publicaciones iniciales sugerían que estos
incidentalomas se presentaban en una proporción del 10
al 30% de las ecografías cervicales. Sin embargo, con las
modernas técnicas ecográficas de mayor resolución, se
descubren hasta en un 67-83% de los casos, la mayoría de
ellos de tamaño inferior a 10 mm.(69)
La importancia del nódulo tiroideo está en descartar la
presencia de cáncer de tiroides, el cáncer de tiroides es
la patología maligna más frecuente del sistema endócrino
con más muertes anuales que todos los otros cánceres de
origen endócrino combinados. Representa el 3% de todos
los cánceres femeninos, alrededor del 1% de los masculinos
y cerca del 1,4% de todos los cánceres infantiles.(70)
La principal técnica para distinguir entre nódulos tiroideos
benignos y malignos es el estudio ecográfico de la glándula y
la punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Existen algunas
características ecográficas que se asocian a una mayor pro-
babilidad de cáncer de tiroides: sólidos en su composición,
más alto que ancho en un corte transversal, hipoecoicos o
marcadamente hipoecoicos respecto al parénquima tiroideo,
márgenes irregulares (infiltrativos, microlobulados o espi-
culados), presencia de microcalcificaciones y calcificación
en anillo incompleta con extrusión de tejido a través de la
misma. De todas estas características, las más específicas
son las microcalcificaciones, márgenes irregulares y más alto
que ancho. En 2009 Horvath y col. sugirieron un sistema
estandarizado para clasificar por ecografía la posibilidad de
malignidad de un nódulo tiroideo, basándose en el sistema
BI-RADS para las lesiones de mama, llamado Thyroid Imaging
Reporting and Data System (TIRADS).(71)
Ese protocolo fue actualizado en el 2017 por el Colegio
Americano de Radiología (ACR), presentándolo como el
ACR-TIRADS, que clasifica los nódulos tiroideos en 5 catego-
rías de riesgo de malignidad en función de su composición,
ecogenicidad, forma, márgenes y focalidad ecogénica.(72)
Este sistema, al igual que otras clasificaciones, aporta
indicaciones ampliamente aceptadas para la PAAF en
función de la categoría TIRADS y el tamaño del nódulo.
Sin embargo estas indicaciones pueden y deben ser
mejoradas con el fin de puncionar la menor cantidad
de nódulos benignos posibles, que hoy se diagnostican
en aproximadamente el 60-70% de las biopsias.
Múltiples estudios ilustran que los nódulos malignos
tienden a tener mayor rigidez que los benignos, y
que estos a su vez son más rígidos que el parénquima
tiroideo normal. En ese sentido la elastografía por
ultrasonido, en manos de un operador experimenta-
do, podría ser un método eficaz para evitar PAAF en
nódulos benignos.
En el análisis de la bibliografía se hallan rangos variables
de sensibilidad y especificidad del método que oscilan
entre 57 y 86% y entre 85 y 93,9%, respectivamente.
(73, 74,75, 76)
La elastografía muestra su mayor utilidad en el diag-
nóstico de nódulos benignos ya que orientaría en la
detección de los verdaderos nódulos benignos y evitaría
biopsias innecesarias.(77, 78)
Por otro lado si nos encontramos frente a un nódulo con
variables ecográficas sugestivas de malignidad (micro-
calcificaciones, nódulo más alto que ancho, contornos
imprecisos etc.) que se muestra elástico o con bajos
valores de rigidez no dejaríamos de indicar la PAAF.
(79) En definitiva, ninguna variable ecográfica por sí sola
tiene una precisión diagnóstica de cáncer y el compor-
tamiento elastográfico del nódulo no escapa a esto. Por
ello, actualmente, se considera la elastosonografía como
una herramienta más en el análisis ultrasonográfico del
nódulo tiroideo y hasta el momento ninguno de los
sistemas de clasificación de riesgo ecográfico del nódulo
tiroideo (TIRADS, EU TIRADS entre otros) han incluido
la elastosonografía como variable indicativa de PAAF.
Quizás en nuevas versiones y en futuras investigaciones
pueda ocupar su lugar en dichos scores.
Algunos trabajos han destacado la importancia de la
toma de biopsia guiada por elastografía, ya que ha
demostrado ser de ayuda para disminuir los resultados
falsos negativos de la PAAF.(80)
CONCLUSIONES
La elastografía por onda de cizalla o SWE a través del valor de la elasticidad del tejido presenta múl-
tiples aplicaciones a nivel del sistema músculo esquelético como hemos desarrollado ampliamente
y que se encuentran en vías de implementación en nuestro medio.
En patología prostática y tiroidea destacamos sus potenciales aplicaciones en la patología nodular, ya
que la medida de rigidez en kPa es una herramienta que en conjunto con el resto de los parámetros
de la ecografía puede ayudar en la predicción de malignidad de los nódulos prostáticos y tiroideos
así como puede ser de utilidad en la guía de biopsias.
ELASTOGRAFÍA POR ULTRASONIDO: REVISIÓN DE AS-
PECTOS TÉCNICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS. PARTE 2.
ARTÍCULO ORIGINAL / Dres. V. de Mora, A. Arruti, A. Tavitián, J. Sancho, J. Rodríguez, J.Brum, PhD2, L. Servente.
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