IMAGENOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS POST GASTRECTOMÍA EN MANGA
ARTÍCULO ORIGINAL
Dra. Mariana Otormin *
Dr. Pablo Santiago **
Dr. Gerardo Beraldo ***
Dra. Liliana Servente ****
RESUMEN
Objetivo: Analizar desde el punto de vista imagenológico
las complicaciones quirúrgicas post-Gastrectomía
en manga (GM) en una serie nacional.
Materiales y Métodos: Se analizan en forma retrospectiva
tomografías computadas (TC) y estudios
contrastados de esofagogastroduodeno (EGD), de 19
pacientes con complicaciones quirúrgicas post GM,
de una serie de 390 cirugías, realizadas en el Hospital
Central de las Fuerzas Armadas, en la Clínica Quirúrgica
2 del Hospital Maciel y en la práctica privada en
el período 2006-2015.
Resultados y Discusión: De los 19 pacientes con
complicaciones (4,9%), 14 presentaron fugas (3,6%),
2 estenosis meso-gástricas (0,5%), 2 perforaciones
colónicas (0,5%) y 1 perforación gástrica. La mortalidad
fue de 1,3 % (5 pacientes), asociada a fugas 0,8%
(3/390) y perforación colónica 0,5% (2/390).
El EGD permitió el seguimiento evolutivo de las fístulas
luego del drenaje, hasta su cierre en 78,6% (11/14).
Las fugas analizadas se visualizaron en el sector alto
de la línea de grapado (3,6 %).
Conclusiones: El porcentaje de complicaciones en
nuestra serie es similar al reportado en la literatura. El
EGD sólo fue positivo en un caso de fuga, en el resto
de los casos el diagnóstico se realizó en forma tardía
por TC. En pacientes con sospecha clínica de fugas,
la TC no solo permite su diagnóstico sino que valora
la presencia de colecciones peri-gástricas (abscesos
y hematomas). En nuestra serie el EGD permitió el
seguimiento evolutivo de las fístulas luego del drenaje,
hasta su cierre en el 78,6%.
Palabras clave: cirugía bariática, gastrectomía en manga, complicaciones.
ABSTRACT
Objetives: To review the imaging appearance of the
complications fo sleeve gastrectomy in a national
series of patients.
Material and Methods: We retrospectively analyzed
computed tomography (CT) and contrasted esophagogastroduodenal
(EGD) studies of 19 patients with
postoperative surgical complications from a series
of 390 surgeries performed at the Central Hospital
of the Armed Forces at the Surgical Clinic 2 of the
Maciel Hospital and in private practice in the period
2006-2015.
Results and Discussion: Of the 19 patients with
complications (4.9%), 14 presented leakage (3.6%),
2 meso-gastric stenoses (0.5%), 2 colonic perforations
(0.5%) and 1 gastric perforation. Mortality was
1.3% (5 patients), associated with leaks 0.8% (3/390)
and colonic perforation 0.5% (2/390).
EGD allowed the evolutionary follow-up of fistulas
after drainage, until its closure in 78.6% (11/14). The
analyzed leaks were visualized in the high sector of
the stapling line (3.6%).
Conclusión: The percentage of complications in
our series is similar to that reported in the literature.
The EGD was only positive in one case of leak, in the
other cases the diagnosis was made in a late form
by CT. In patients with clinical suspicion of leakage,
CT not only allows diagnosis but also evaluates the
presence of peri-gastric collections (abscesses and
hematomas). In our series, EGD allowed the evolutionary
follow-up of fistulas after drainage, until its
closure in 78.6%.
Key words: bariatric surgery, sleeve gastrectomy, complications.
INTRODUCCIÓN
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, enfermedades del aparato locomotor y algunos cánceres (endometrio, mama y colon) (1)
En 2014 alrededor del 13% de la población adulta mundial
eran obesos.
Uno de cada dos adultos uruguayos padece sobrepeso u
obesidad y uno de cada cinco es obeso. Uruguay es el
tercer país con mayor sobrepeso (61,7 %) de Sudamérica
y el segundo con más obesidad (26,7 %) (1,2)
La cirugía bariática (CB) ha demostrado ser el tratamiento
más efectivo para la obesidad mórbida (OM) por sus excelentes
resultados, no solo en cuanto a la pérdida de peso,
sino también en el control de las co-morbilidades asociadas
a la obesidad , aumentando la sobrevida global. (3)
Los procedimientos quirúrgicos más utilizados a nivel mundial son la GM y el by-pass gástrico (BG).
La GM presenta una baja tasa de complicaciones quirúrgicas
postoperatorias (4), siendo el procedimiento más
utilizado en nuestro medio.
La TC y el EGD son los métodos imagenológicos utilizados
para la adecuada evaluación de la GM y sus complicaciones.
OBJETIVOS
Analizar desde el punto de vista imagenológico los hallazgos normales y las complicaciones quirúrgicas post-GM en una serie nacional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizan en forma retrospecitva TC y estudios de EGD
de 19 pacientes con complicaciones quirúrgicas post-
GM, de una serie de 390 GM, realizadas por un equipo
quirúrgico de CB (en el que forman parte los co-autores)
y que se desempeña en el Hospital Central de las Fuerzas
Armadas, la Clínica Quirúrgica 2 del Hospital Maciel e
Instituciones privadas, en el período 2006-2015.
Se utilizaron tomógrafos General Electric de 64 y 16 hileras
de detectores en Hospital Militar y Maciel respectivamente
y equipos Siemens de radiología para la realización de los
estudios contrastados, modelos Siregraph CII, en ambas
Instituciones.
El estudio de EGD se realizó a las 24-48 horas de la cirugía,
con 50 cc de contraste iodado hidrosoluble administrado
por vía oral. Los estudios de TC se realizaron con la
administración de medio de contraste oral e intravenoso
en fase portal en todos los casos en que no hubieran
contraindicaciones. Los estudios fueron informados por
diferentes médicos radiólogos y revisados posteriormente
por el autor.
Técnica quirúrgica
La GM es una técnica restrictiva, irreversible, que consiste
en realizar una gastrectomía vertical resecando la totalidad
de la curvatura mayor del estómago, parte del antro
y la totalidad del fundus. La línea de grapado o stapler,
se inicia 5 cm proximal al píloro y se continúa hasta el
ángulo de His (3,6,7).FIGURA 1. Se puede realizar por vía
laparotómica o laparoscópica, siendo esta última el gold
estándar en la actualidad.
Al final del procedimiento se realiza la prueba de hermeticidad
de la sutura con instilación de azul de metileno
para descartar fugas (9). El volumen gástrico residual es
de aprox. 100-150 cc (4,8).
RESULTADOS
De los 19 pacientes con complicaciones (4,9 %), 14 presentaron
fugas (3,6%), 2 estenosis meso-gástricas (0,5%),
2 perforaciones colónicas al realizar el neumoperitoneo
(0,5%), una de ellas diagnosticada en el intraoperatorio
y la otra se presentó como una peritonitis a los 3 días de
post-operatorio y 1 perforación gástrica por lesión a nivel
antral durante la disección (0,25%). Todas las perforaciones
fueron de diagnóstico clínico y no se realizaron estudios
imagenológicos para confirmarlas.
En la tabla 1 se presentan los resultados de las complicaciones
en los diferentes estudios imagenológicos.
Todas las fugas analizadas se produjeron en el sector alto
de la línea de grapado 14/19 (3,6 %). En el 92,9% (13/14)
el diagnóstico se realizó en forma tardía, mediante TC
indicada ante la persistencia de dolor en hemiabdomen
superior, pese a contar en todos los casos con una prueba
de azul de metileno negativa en el intraoperatorio y el
estudio de EGD simple normal a las 24-48 hs de la cirugía.
Solo en un paciente (7,1%) (Paciente Nº 14) el EGD a las
24 hs evidenció una fuga, coincidiendo con una prueba
de azul de metileno positiva en el intraoperatorio.
El EGD permitió el seguimiento evolutivo luego del drenaje
quirúrgico o eco-guiado, hasta su cierre en 78,6% (11/14).
En nuestra serie la mortalidad fue de 1,3% (5/390), 0,8%
asociadas a fugas (3/390) y 0,5% asociadas a perforaciones
colónicas (2/390). Las fugas se asociaron con una mortalidad
de 21,4% (3/14) y la perforación colónica a una
mortalidad de 100% (2/2).
Figura 1
a) Ilustración de la gastrectomía en manga. La curvatura mayor, todo el fundus y la mayor parte del cuerpo
y antro son resecados (flechas gruesas). Línea de grapado (puntas de flechas).
b) Pieza quirúrgica resecada.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Esófago-gastro-duodeno
El EGD con contraste iodado es el método de estudio más adecuado en el período post-operatorio temprano, por el menor riesgo de peritonitis química para descartar fugas u obstrucciones a nivel de la GM (3,9).
Normalmente la manga no es uniforme, puede presentar contornos regulares, sectores de pasaje filiforme debido a espasmos del tubo gástrico y sectores más distendidos. FIGURA 2(a). La línea de grapado puede no visualizarse en las radiografías (3) pero es evidente en las tomografías FIGURA 2 (b). Si bien se han descrito variantes anatómicas dadas por un píloro más largo de lo esperado y/o por la distensión del sector superior del estómago (7), la GM correctamente confeccionada debería resecar la totalidad del fundus dejando un estómago tubular. La negatividad del EGD no descarta la fuga dada la baja densidad del contraste hidrosoluble. (9) En las fases iniciales del post-operatorio el retardo del pasaje del medio de contraste puede ser secundario a edema y disminución de la peristálsis u atonía del remanente gástrico (3,4).
Figura 2
Gastrectomía en manga:
a) Enfoque de frente de
EGD en proyección AP
mostrando una manga de
contornos regulares (flecha
gruesa) sin fuga del medio de
contraste.
b) Corte axial de TC de
abdomen superior con
contraste i/v que muestra una
manga regular identificándose
la línea de grapado izquierda
hiperdensa (flecha blanca), sin
fuga de contraste adyacente.
Tomografía computada (TC). La TC es un estudio de segunda línea, no se realiza de rutina. Si la sospecha de fuga es alta y el estudio de EGD es negativo, se recomienda realizar una TC con contraste iodado hidrosoluble oral, que puede demostrar colecciones y filtraciones (6). Está indicada ante la sospecha de complicaciones post-operatorias como son: las fugas, colecciones, abscesos y/o hemorragia.
En las imágenes de TC del postoperatorio normal se identifica la línea de grapado en el borde lateral izquierdo del estómago sin fugas de contraste ni colecciones adyacentes, pudiendo existir discreta alteración de la grasa perigástrica por edema, vinculada al trauma quirúrgico y escaso neumoperitoneo residual secundario a la cirugía. Los signos tomográficos que se pueden encontrar ante la presencia de una fuga pueden ser; directos: como es la salida de contraste hidrosoluble administrado por vía oral a la cavidad peritoneal en relación al lecho quirúrgico, e indirectos: como es la presencia de burbujas de gas y las colecciones líquidas adyacentes al lecho quirúrgico. Las burbujas de gas son un hallazgo habitual dentro de los primeros 5 a 7 días y son inusuales posteriormente (6.) La TC también puede usarse para guiar la colocación de drenajes percutáneos de colecciones y/o hematomas. El biotipo del paciente genera limitaciones técnicas tanto en el estudio de EGD como en la TC, dadas no solo por el volumen corporal sino también por el alto kv empleado, cosa que disminuye la definición o nitidez de la imagen.
Figura 3
a) Corte axial
b) reconstrucción coronal
de TC sin medio de
contraste endovenoso,
donde se visualiza la GM
con contraste positivo
intraluminal (flechas
curvas), fuga de contraste
adyacente a la misma
(flecha fina) y a nivel
perihepático (flecha gruesa).
Figura 4
EGD en proyección AP
donde se observa trayecto
fistuloso filiforme superior
izquierdo (flecha fina) con
pequeña colección en su
sector distal (flecha curva)
y catéter de drenaje
laparoscópico (flecha gruesa).
(Paciente Nº 14)
COMPLICACIONES
En nuestro medio no existen protocolos de estudios
imagenológicos frente a la sospecha de complicaciones
y la solicitud de los mismos está orientada por la clínica
de cada paciente.
Las posibles complicaciones son:
a) Fugas y Fístulas.
Es la complicación más frecuente (< 1%) y signa la morbi-
mortalidad de esta cirugía (3). Se deben de buscar en
la línea de grapado y en el espacio subfrénico. La mayor
parte se producen por debajo de la unión esofagogástrica
(1,5%) y menos frecuentemente en la parte inferior de la
GM (0,5%) (3,4,6,7).
Según el tiempo de presentación se dividen en: precoces
(1-4 días del postoperatorio), de etiología mecánica y
tardías (más de 4 días), de etiología isquémica (6). Figura3
(a y b).
En todos los casos de fugas se debe asegurar el drenaje
de la colección.
De mantenerse la fuga puede dar lugar a la formación
de una fístula, de las cuales la más frecuente es la gastro-
cutánea, pero también se puede formar entre la pared
gástrica y otros segmentos del intestino o árbol bronquial
(6). Su tendencia natural es hacia el cierre espontáneo en
un período de 10 a 60 días o más.
Cuando la fuga es del sector superior de la GM, los estudios de EGD pueden no identificarla por el rápido pasaje del contraste durante la deglución (9) Ante la sospecha de fuga, el primer estudio a solicitar es una TC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso, dado que permite valorar la existencia de fugas y/o colecciones perigástricas, así como líquido intraabdominal y neumoperitoneo. (3,6)
La principal utilidad del estudio de EGD post-operatorio es el seguimiento evolutivo de las fugas drenadas hasta su cierre. Figuras 4,5 y 6.
b) Colecciones y abscesos Las colecciones y los abscesos usualmente se producen como consecuencia de fugas. La TC con contraste i/v es el estudio de elección. Los abscesos se presentan como una lesión bien definida, hipodensa, es avascular, uni o multilocular (signo del acúmulo o cluster), con realce periférico y de los septos tras la administración del medio de contraste i/v. A veces contienen líquido, gas y/o niveles hidroaéreos, la presencia de contraste oral en su interior orienta a fístula. En general se topografían en el cuadrante superior izquierdo, más frecuentemente en el espacio subfrénico (6,7,10). FIGURA 7
La TC permite distinguir entre colección serosa transitoria y absceso. La primera corresponde a una colección liquida, estéril, sin paredes, que se resuelve espontáneamente sin intervención en el postoperatorio inmediato.
Figura 5
EGD de control en proyección AP donde se observa el trayecto
de una fístula enterocutánea (flechas). (Paciente Nº3)
Figura 6
Paciente que al 3er día del
postoperatorio refiere dolor
abdominal. Se realiza una TC con
contraste i/v que evidencia alteracion de a
grasa perigástrica.
EGD del mismo paciente que muestra en
la evolución un trayecto fistuloso lateral
derecho (flecha fina) con catéter de
drenaje (flecha gruesa).(Paciente Nº4)
Es posible el drenaje percutáneo de estas colecciones bajo ecografía o TC (6).
c- Estenosis Las estenosis pueden ser precoces (postoperatorio inmediato), las que en general son secundarias a edema, errores técnicos, angulaciones, compresión extrínseca por hematoma o colección peri-gástrica, o tardías (post-operatorio alejado), secundarias a isquemia o fístulas con posterior fibrosis (4,6). Son más frecuentes en la incisura angularis (6). El método de estudio de elección es el EGD con contraste oral hidrosoluble, que muestra la zona estrechez. (6). FIGURA 8
d- Peritonitis (perforación gástrica – colónica). En la peritonitis los hallazgos tomográficos consisten en engrosamiento del peritoneo, epiplón y/o mesenterio, aumento de la densidad de la grasa mesentérica y ascitis (10) pudiendo asociar neumoperitoneo en las perforaciones de víscera hueca.
e- Hemorragias El riesgo de sangrado en la gastrectomía en manga varia de1 1-1,6 % (6) Ante la sospecha de una hemorragia debería estudiarse mediante TC con contraste intravenoso, que puede identificar el sitio y estimar la cuantía del sangrado.
f- Otras Otras complicaciones descritas luego de la intervención son: el desarrollo de enfermedad por reflujo gastroesofágico, el aumento en el volumen del remanente gástrico con el consiguiente aumento de peso a mediano y largo plazo, el vólvulo del estómago post operado, el vólvulo de intestino post operado así como la herniación intra-torácica del estómago residual (6)
Figura 7
Paciente cursando postoperatorio mediato que comenzó con
dolor abdominal y taquicardia.
a) Corte axial
b) Reconstrucción coronal de TC con medio de contraste i/v, sin
contraste oral observándose un absceso a nivel subfrénico izquierdo (flecha fina) y escaso
derrame pleural del mismo lado (flecha gruesa)(Paciente Nº 6)
Figura 8
Enfoque oblicuo de EGD en un paciente cursando un
mes de postoperatorio, que muestra estenosis (flecha)
de la manga con pasaje filiforme del medio de contraste a
dicho nivel(Paciente Nº 18).
DISCUSIÓN
Se han publicado cifras internacionales de complicaciones que van del 0%-24% (9) con una mortalidad de 0,1± 0,3% (7). En nuestra serie se vieron complicaciones del 4,9% (19/390), con una mortalidad del 1,3% (5/390).
En nuestra serie se observaron fugas en 14 pacientes. Todas las fugas analizadas se produjeron en el sector alto de la línea de grapado siendo ésta la complicación más frecuente y grave de esta cirugía.
En el 92,9% el diagnóstico se realizó en forma tardía (luego de los 7 días) mediante TC, pese a contar en todos los casos con estudio de EGD normal a las 24-48hs de la cirugía. Solo en un paciente el EGD a las 24-48 hs evidenció una fuga, coincidiendo con la prueba de azul de metileno positiva en el intraoperatorio. FIGURA 9 El EGD permitió el seguimiento evolutivo de las fístulas luego del drenaje hasta su cierre en el 78,6 % de los pacientes.
Dos pacientes presentaron abscesos diagnosticados mediante TC y dos pacientes presentaron estenosis meso-gástricas diagnosticadas por EGD. Una de ellas se presentó en forma precoz (Paciente 18) y la otra a los 2 meses de la cirugía (Paciente 19). Se vieron cuadros compatibles con peritonitis en el postoperatorio inmediato en 3 pacientes (Nº 15, 16 y 17). En todos los casos el diagnóstico fue clínico y no se realizaron estudios imagenológicos para confirmarlo.
Figura 9
Estudio de EGD en proyección AP de pie, que muestra la extravasación
del medio de contraste en sentido izquierdo (flechas). (Paciente Nº 14)
CONCLUSIONES
Dado que la GM es la técnica más utilizada para el tratamiento quirúrgico de la OM en nuestro medio, es importante que los médicos radiólogos tengan conocimiento de la anatomía normal en el postoperatorio y de los hallazgos imagenológicos de las posibles complicaciones. El porcentaje de complicaciones en nuestra serie es similar al reportado en la literatura. El EGD sólo fue positivo en un caso de fuga, en el resto de los casos el diagnóstico se realizó en forma tardía por TC. En pacientes con sospecha clínica de fugas, la TC no solo permite su diagnóstico sino que valora la presencia de colecciones peri-gástricas (abscesos y hematomas). En nuestra serie el EGD permitió el seguimiento evolutivo de las fístulas luego del drenaje, hasta su cierre en el 78,6% de los casos.
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* Ex Residente de Imagenologia del Hospital de Clinicas
** Ex Prof. Adj. Clinica Quirúrgica 2. Cirujano Jefe de la unidad esófago gástrica y bariática del Hospital Militar.
*** Prof. Adj. Clínica Quirúrgica 3. Cirujano de la unidad esófago gástrica y bariática del Hospital Militar.
**** Prof. Agda. Departamento Clínico de Radiolía. Hospital de Clínicas.