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reporte de casos / Dres. G. Konajovich, D. Bustamante.
POLIORquIDIsmO CON TORsIÓN:
REPORTE DE uN CAsO y REVIsIÓN DE LA LITERATuRA
Dres. Gabriela Konajovich
*
, Diego Bustamante
**
.
resumen
El poliorquidismo refiere a la presencia de más de
dos testículos y es una anomalía urológica muy poco
frecuente con menos de 200 casos descriptos en la
literatura mundial (1,2,11,15). No se han encontrado
casos publicados en nuestro país.
Se presenta el caso de un varón de 15 años que con-
sulta por una masa palpable indolora en hemiescroto
izquierdo, por lo cual se le realiza una ecografía y una
resonancia magnética que confirma el diagnostico.
Posteriormente el paciente consulta por dolor y es
intervenido quirúrgicamente de urgencia con el diag-
nostico de torsión.
Este caso se publica por la baja frecuencia de presen-
tación y su asociación con la torsión y mayor riesgo de
malignidad (3,4). De allí reside la importancia que todo
imagenólogo debe conocer su existencia, para realizar
un preciso diagnóstico y orientar la terapéutica a seguir.
Palabras clave: Poliorquidismo, Resonancia Magnética,
Ecografía.
aBstract
Poliorchidism refers to the presence of more than two
testicles and is a very unusual urological anomaly with
less than 200 cases described in the world literature
(1,2,5,15). No published cases have been found in
our country.
We report the case of a 15-year-old male with a pal-
pable painless mass in the left hemiscrotum, therefore
ultrasound and magnetic resonance were performed,
and the diagnostic was confirmed. Afterwards the pa-
tient presented acute pain and was operated urgently
with the diagnosis of testicular torsion.
We report the case because of the low frequency
of the anomaly and its association with torsion and
increased risk of malignancy (3,4). This is why it is
important for all imaging specialists to know about its
existence in order to make an accurate diagnosis and
guide the therapy to be followed.
Key words: Polyorchidism, Magnetic Resonance, Ultra-
sound.
Sanatorio CAMY.
IAMPP. Young.
Uruguay.
*Postgrado
Imagenologia
UDELAR.
**Postgrado Urología
UDELAR.
IntroduccIÓn
El poliorquidismo es una anomalía congénita definida
como la presencia de más de dos testículos a nivel intraes-
crotal o extraescrotal y con menor frecuencia en la cavidad
abdominal. El primer reporte fue realizado en 1670 por
Blasiuss y el primer caso con confirmación histológica fue
en 1895 por Lane (6) (8).
Se han informado menos de 200 casos publicados en
la literatura mundial (1) (2). La mayoría de los casos son
clínicamente asintomáticos. La media de los pacientes a
la detección es de 17 años y se presenta como una masa
escrotal o inguinal (5).
Este diagnóstico se confirma mediante dos estudios ima-
genológicos; la ecografía y la resonancia magnética, los
cuales permiten también orientar la terapéutica a seguir.
El riesgo de malignidad (6 %) hace que la extracción
quirúrgica se considere una opción, no obstante existen
reportes de pacientes asintomáticos los cuales indican la
posibilidad de un seguimiento imagenológico (5) (12) (19).
El poliorquidismo puede tener diferentes presentaciones
clínicas: como una masa palpable indolora o torsión
testicular. La forma más frecuente de presentación es el
triorquidismo con predominio del lado izquierdo (65 %).
caso clínIco
Se presenta el caso de un paciente de 15 años que con-
sulta por la aparición de masa indolora en hemiescroto
izquierdo. El examen físico y la paraclínica (alfa feto
proteína, subunidad beta de gonadotrofina coriónica,
lactato deshidrogenasa) incluido el espermograma no
evidenciaban ninguna alteración.
Se solicita una ecografía en la que el hallazgo más desta-
cado fue la presencia en hemiescroto izquierdo de una
masa bien definida, ubicada cefálica y adyacente al tes-
tículo, la cual presentaba una ecoestructura de similares
características a la del testículo normal, no encontrándose
características sospechosas de malignidad. (fig 1)
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Con el estudio Doppler color se evidenció que cada tes-
tículo poseía su pedículo y no existían alteraciones en la
vascularización a nivel parenquimatoso (fig. 2). El testículo
izquierdo cefálico supranumerario presentaba una rete
testis prominente (fig 3).
Si bien se visualizaba un solo conducto deferente y un epi-
dídimo que envolvía totalmente el testículo supernume-
rario; el testículo izquierdo estaba rodeado parcialmente
en el polo superior. Esta situación generaba duda de su
relación y se decidió complementar el estudio con una
resonancia magnética.
La evaluación complementaria con resonancia magnética
confirmó la presencia de un testículo supernumerario
que mostraba las mismas características que los testículos
normales; una estructura ovalada homogénea claramente
demarcada con una intensidad baja a intermedia en imá-
genes ponderadas en T1 y una señal alta en imágenes pon-
deradas en T2. Estaba rodeado por una túnica albugínea
que evidenciaba baja intensidad en T1y baja en T2. (fig 4)
El epidídimo se observaba mejor en las imágenes pon-
deradas en T2 porque tenía una señal más baja que el
testículo adyacente. Se vio como este rodeaba totalmente
al testículo supernumerario y parcialmente al testículo
izquierdo cefalico (fig 5). En cuanto al pedículo vascular,
se observó un pequeño vaso que se relacionaba con el
testículo sepernumerario izquierdo (fig 6).
Figura 1
Corte oblicuo muestra los tres testículos, los
superficiales pertenecientes al hemi escroto
izquierdo y el profundo al derecho. Obsérvese las
características ecoestructurales testiculares que
confirman el diagnóstico.
Figura 2
A la derecha de la imagen el testículo
normal inferior izquierdo y a izquierda el
testículo como era de esperar el mismo
se encuentra aumentado de tamaño y sin
vascularización al estudio doppler color
provocada por la isquemia de la torsión.
Figura 3
se muestra la rete testis
prominente
del testículo
supernumerario del
hemiescroto izquierdo
(flecha blanca).
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Figura 4
Resonancia con imagen coronal ponderada en T2
evidencia y confirma la poliorquidia.
Se observa claramente la disposición del epidídimo (señal
intermedia menor a testículo, flecha roja ). Nótese que el
testículo supernumerario posee las mismas características
en RM que los testículos normales (Flecha amarilla).
Figura 5
T2 axial con saturación grasa
donde evidencia en testículo
supernumerario la rete testis
prominente la cual es más
brillante que el parénquima del
testículo que lo rodea.
Figura 6
T2 Fat sat
donde evidencia a izquierda el
pequeño pedículo que presenta el
testículo izquierdo supernumerario
(a diferencia del testículo en
hemiescoto derecho).
Posteriormente el paciente consultó en emergencia por
dolor de aparición brusca e intenso en hemiescroto
izquierdo. En el examen físico se palpó un testículo
superior tumefacto y doloroso con cordón espermático
engrosado. Se solicitó una ecografía de urgencia que evi-
denció el testículo supernumerario izquierdo aumentado
de tamaño, con ecoestructura heterogénea y levemente
más hipoecoico con respecto al contralateral; se acom-
pañaba de escaso hidrocele y al estudio Doppler color
no evidenciaba vascularización en el parénquima (no se
cuenta con imágenes de dicho estudio). Con diagnóstico
de torsión se decide la intervención quirúrgica inmediata.
Se realizó una exploración escrotal, previo consentimiento
informado del paciente y su familia. Bajo anestesia general
se realiza incisión escrotal transversa izquierda, disección
por planos hasta túnica albugínea donde se encontró dos
estructuras de aspecto y consistencia similar al testículo.
El superior medía 2 cm, era de consistencia más dura y de
coloración grisácea, presentaba un solo pedículo vascular
sobre el cual estaba torsionado (fig. 7-9). El testículo infe-
Figura 7
Se observa el testiculo supranumerario
(flecha azul) con torsion sobre eje
vascular y el testículo inferior (flecha
anaranjada) de aspecto habitual
con vascularización y conductos
¿escretores? de aspecto normal y
únicos.
Figura 8
Se observa el testículo izquierdo
remanente con vascularización normal y
conducto deferente y epidídimo único.
Figura 9
Orquiectomia de teste supranumerario
luego de torsión.
polIorquIdIsmo con torsIÓn:
reporte de un caso y revIsIÓn de la lIteratura
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reporte de casos / Dres. G. Konajovich, D. Bustamante.
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rior poseía su pedículo vascular, epidídimo y deferente de
características habituales. Se realizó ligadura y sección del
testículo superior con correcta hemostasia y se envió la
pieza para el correspondiente estudio anatomopatológico.
Se realizó un bolsillo subdartos fijando el testículo normal.
Se realizó también fijación del teste contralateral. El
paciente evolucionó favorablemente y a las 24 horas se
otorgó el alta con control en policlínica. El resultado de
anatomía patológica informó: necrosis isquémica del
parénquima testicular vinculado a torsión sin elementos
de malignidad.
dIscusIÓn
La poliorquidia es una entidad rara que se debe tener
presente cuando se nos presenta un paciente con una
masa intraescrotal. Generalmente se encuentra asociada
con otras afecciones como la hernia inguinal, criptorquidia
y torsión testicular (8).
Se desconoce el mecanismo exacto de su producción ,
se han propuesto varias teorías: plegamiento peritoneal,
segmentación de las gónadas primitivas, la división longi-
tudinal o transversal de la cresta genital (3).
Berholz y colegas publicaron un meta-análisis (11) de
187 casos de los cuales 140 fueron confirmados histo-
lógicamente, la mayoría eran adultos jóvenes (media de
17 años). En general se presentaba a izquierda como
una triorquia, las ubicaciones más frecuentes fueron la
intraescrotal (66 %), el canal inguinal (23 %) y el retrope-
ritoneo (9 %) (6).
La forma de presentación clínica más frecuente es como
una masa escrotal indolora, no obstante puede sufrir
complicaciones, por ejemplo su torsión (13 %) como en
el caso de nuestro paciente. También presenta una mayor
incidencia de cáncer (6,25 % según Giyanani et al (7))
donde el tejido tumoral displásico y la espermatogénesis
alterada se postulan como sus precusores. Por último
pueden existir anomalías asociadas como las malforma-
ciones testiculares, hernia inguinal (30 %), hidrocele (9 %)
o hipospadias (1 %) (3).
En la ecografía el testículo normal es ligeramente ecogé-
nico con una estructura homogénea. La túnica albugínea
habitualmente no se visualiza en ausencia de hidrocele,
aunque se ve como una estructura ecogénica en el punto
donde se invagina hacia el testículo para formar su me-
diastino (24).
El epididimo en ecografía es iso o hipoecogènico con res-
pecto al testículo y presenta igual o menor vascularización
con el Doppler. La cabeza es su porción más voluminosa
y más fácilmente identificable, se ubica cefálica y lateral
al polo superior testicular. El cuerpo y cola normales son
de menor tamaño y posición variable. (25).
Frente a una masa escrotal como fue el caso de nuestro
paciente, es fundamental la diferenciación entre su origen
intra y extratesticular; ya que las primeras son habitual-
mente malignas, mientras que las extratesticulares son
generalmente benignas. En nuestro caso la ecografía
confirmó el origen extratesticular de la masa y permitió
realizar el diagnóstico de poliorquidia debido a las carac-
terísticas de ecogenicidad y ecoestructura iguales entre la
masa y el testículo.
Se excluyeron de este modo otros diagnósticos de masas
extra testiculares como las lesiones quísticas, (hidro-
cele, quistes epididimarios ) procesos inflamatorios e
infecciosos del epidídimo ( no planteables en este caso
por la clínica del paciente ) o hernias inguinoescrotales.
(23) (24). También se excluyeron masas extratesticulares
neoplásicas. Dentro de ellas el lipoma la más frecuente
existiendo otras menos comunes como los derivados de
la túnica vaginal (tumor adenomatoide , mesotelioma
o quiste intraepitelial benigno ) (26) así como los leio-
miomas, angiomiofibromas, seudotumores fibrosos y la
fusión esplenonogonadal; siendo esta entidad muy poco
frecuente (26) .
Los tumores malignos también pueden surgir en los teji-
dos blandos extratesticulares e incluyen el liposarcoma,
leiomiosarcoma y hemangiofibroma maligno.
La ecografía también juega un rol fundamental en el
diagnóstico del cuadro agudo de bolsa escrotal. Frente a
una masa escrotal dolorosa se debe diferenciar: orquiepi-
didimitis, torsión, varicocele, espermatocele, quistes y
tumor benigno o malignos en sufrimiento (2). En estos
casos la complementación con el método Doppler es
fundamental para la diferenciación entre procesos como
la epidídimo orquitis, la torsión de apéndices testiculares
y la torsión testicular; los cuales tienen manifestaciones
clínicas similares pero su tratamiento es diferente (18).
En nuestro caso el estudio confirmó el planteo clínico de
torsión del testículo supranumerario.
Dada la alta precisión de la ecografia para el diagnóstico
de poliorquidia y torsión testicular y debido a su rápida
accesibilidad; habitualmente el ultrasonido es suficiente.
La resonancia magnética rara vez es necesaria, reserván-
dose para los casos de resultados no concluyentes en la
ecografía.
En las imágenes de resonancia magnética el testículo nor-
mal tiene una intensidad de señal intermedia homogénea
en imágenes ponderadas en T1 y una intensidad de señal
alta (ligeramente menor que la del fluido) en imágenes
ponderadas en T2. La túnica albugínea aparece como una
banda delgada de baja intensidad de señal que rodea el
testículo con ambas secuencias de pulsos. La arquitectura
interna del testículo se ve mejor en imágenes ponderadas
en T2 donde se pueden ver septos delgados de baja in-
tensidad de señal que se irradian desde el mediastino, el
que forma una banda a lo largo del margen posterior del
testículo. El epidídimo es isointenso o ligeramente hipoin-
tenso en relación con el testículo en imágenes ponderadas
en T1 e hipointenso en imágenes ponderadas en T2.
En los casos de anomalía palpable o sospecha de masa,
(como en nuestro caso) se debe incluir al menos una
secuencia de supresión grasa para ayudar a identificar
la grasa macroscópica. Su uso también puede ayudar
87 - 92
reFerencIas
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a identificar colecciones de líquido o edema de tejidos
blandos (3).
En el caso de nuestro paciente la resonancia magnética fue
de utilidad para confirmar la relación entre el epidídimo
y el testículo supranumerario.
En cuanto al tratamiento; existen varias clasificaciones
en la literatura (10) (3), no obstante, nos referiremos a la
clasificación de Singer (16) la cual algunos autores creen
que es la más sencilla pues se basa en las dos características
fundamentales para la toma de decisiones clínico terapéu-
ticas: la funcionalidad y la localización del testículo. En el
Tipo I el testículo accesorio tiene potencial reproductivo
ya que presenta conexión de salida hacia el epidídimo
y conducto deferente. En el tipo II el testículo carece de
conducto de salida hacia el epidídimo y conducto defe-
rente. A su vez cada uno se divide en tipo A o B según
su ubicación sea intraescrotal o ectópica. (10)
Se considera que los testículos ectópicos y los tipos II
sin potencial reproductivo deben extraerse. Los tipos I A
deben resecarse si hay cambios displásicos en la biopsia,
espermatogénesis ausente, sospecha de malignidad en las
imágenes o si el seguimiento periódico imagenológico del
testículo es imposible de realizar (10).
En nuestro paciente basándonos en la posibilidad de
malignización existente en los testículos supernumerarios
se planteó la orquiectomía coordinada. En la evolución el
paciente sufre la complicación ya mencionada (torsión)
por lo tanto es intervenido de urgencia realizándose la
orquiectomía del testículo torsionado.
conclusIÓn
Se ha presentado un caso de poliorquidia, anomalía poco frecuente y hemos revi-
sado el rol la ecografía y la resonancia magnética en su diagnóstico y seguimiento.
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polIorquIdIsmo con torsIÓn:
reporte de un caso y revIsIÓn de la lIteratura
Agradecemos a
Dra. Margarita García Fontes
Lic. Gabriela Cabrera Castroman
Prof. Dr. Luis Dibarboure
reporte de casos / Dres. G. Konajovich, D. Bustamante.
Rev. Imagenol. 2da Ep. Ene./Jul. 2021 Vol. XXIV (2):
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